Листок нетрудоспособности образец

Больничный лист — это оправдательный документ для временно нетрудоспособных работников из-за болезни, беременности или родов, который считается основанием для выплаты пособия.

К оформлению листов нетрудоспособности предъявляются довольно серьезные требования — нужна особая щепетильность при их заполнении как медицинскими работниками, так и работодателями.

Старые и новые бланки

Ранее, до 1 июля 2011 года, когда был введен новый бланк больничного листа, его можно было заполнять, практически, в произвольной форме, неразборчивым почерком, с исправленными ошибками и т.д.

Старые бланки легко подделывались, представляли сложность в обработке. Новые больничные лишены этих недостатков, они представляют собой бланк с ячейками, информация из которых считывается специальной техникой.

Заполнение бланка производится от руки, строго по клеточкам, что позволяет автоматизировать считывание информации.

Часть сведений передается словами, другая часть – специальным кодом.

То же самое касается серии и номера больничного листа, вместо которых используется двенадцатизначный штрих-код.

Введение новых бланков больничных позволяет:


  • предотвратить попытки подделки;
  • автоматизировать считывание информации и обработку больничных листов;
  • соблюдать врачебную тайну, поскольку информация о причине нетрудоспособности предоставляется в зашифрованном варианте в виде двузначного кода.

Но кроме положительных моментов в введении бланков нового образца есть и определенные трудности.

Впервые столкнувшись с необходимостью заполнения, многие сотрудники медучреждений и работодатели испытывают сложности. Особенно с учетом того, что правила заполнения не оставляют компромиссов в случае помарки, опечатки.

Рассмотрим подробнее, как заполнить больничный лист правильно и с первой попытки.

Форму больничного листа вы можете посмотреть ниже:

Форма больничного листа

Элементы защиты:

Элементы защиты на больничном листе

Общие требования

Бланк больничного листа разделен на три подраздела:

  • Первый раздел заполняется работником медицинского учреждения. В третий раздел, также, записи вносит врач, и этот корешок остается в медучреждении.
  • Второй раздел заполняет работодатель. Вся информация вносится в специальные поля, выполненные в виде ячеек.

Как заполнять ячейки?

Записи должны начинаться с самой первой ячейки.

Не разрешается наличие пустых ячеек в начале строки.

Вписывать буквы и цифры следует максимально аккуратно, не выходя из границ ячеек.

Сведения в бланк записываются печатными и заглавными буквами.

Написание слов прописью не допускается, поскольку невозможно будет автоматически распознать запись.

Возможно заполнение ячеек бланка при помощи печатающих устройств.

больничный лист
Ручка или компьютер?

У многих сотрудников, в чью компетенцию входит заполнение листов нетрудоспособности, возникает вопрос: какими чернилами заполнять больничный лист?

Поскольку новые бланки содержат довольно серьезную защиту от подделок в виде волокон синего цвета, то не каждая ручка подойдет. Так, заполнять лист нетрудоспособности можно исключительно черными чернилами при помощи перьевой гелевой либо обычной капиллярной ручки.


Компьютерное заполнение бланка, с последующей распечаткой на принтере, также разрешено.

Для этого Фонд социального страхования (ФСС) рекомендует использовать специальную утилиту, которая позволяет вносить данные проще и быстрее, чем при ручном заполнении.

Программа может работать с самыми популярными операционными системами. Скачать программу для заполнения и печати больничных листов можно на официальном сайте ФСС.

Особенности заполнения разделов врачом

Главным новшеством бланков нового образца стало отсутствие точного диагноза.

Теперь причина нетрудоспособности описывается двузначным кодом. Так, код 01 – это заболевание, 02 – травма, 03 – нахождение на карантине.

Если врач при заполнении больничного совершил ошибку, опечатку, то он должен выписать новый бланк.

Исправления, помарки, использование маркеров не допускаются.

Получив больничный, необходимо тщательно проверить его на наличие ошибок, неверных сведений.

На что стоит обращать внимание?

Прежде всего, необходимо проверить корректность написания наименования и ОГРН медицинского заведения.

Особенно важна графа с ОГРН, поскольку ее распознавание проводится автоматически, и если будут ошибки, то медицинское учреждение не сможет быть идентифицировано по базе данных ФСС.


Врачом проставляется также адрес больничного заведения.

ФИО больного и дата его рождения вносятся медицинским сотрудником на основании документа, который удостоверяет личность пациента.

Для этой информации выделено 28 ячеек, но если их не хватает, то выход за рамки ячеек не допускается.

В случае, если фамилия очень длинная, либо состоит из двух слов, то в ячейки вписываются первые 28 букв, а инициалы не проставляются.

Раздел «Освобождение от работы» содержит сведения о длительности периода нетрудоспособности.

Если этот период длится более тридцати дней, то решение о его продлении должна принять специальная комиссия с указанием фамилии председателя вк в больничном.

Особенности заполнения разделов работодателем

Когда сотрудник приносит больничный лист на работу, тот попадет на обработку в отдел кадров или бухгалтерию.

Прежде всего, вносится название предприятия, а также его идентификационный номер.

При этом место работы в больничном листе, которое указал врач и которое впишет работодатель, должны совпадать.

Следующая графа – идентификация сотрудника, для чего указываются его ИНН и СНИЛС.

Отдельно следует указать особые категории сотрудников, например, инвалидов, пользующихся льготами, работающих по трудовому срочному контракту, болеющих более тридцати дней.

Каждый такой случай отмечается своим кодом.

Особенно внимательно работодатель должен заполнять графы, на основании сведений из которых работнику будет выплачено пособие по нетрудоспособности — это и трудовой стаж, и даты периода болезни, и суммы пособия за счет работодателя и ФСС.


Полный расчет пособия пишется на отдельном листке, который потом прикрепляется к бланку.

Заполненный больничный лист.jpg

Дополнительные разъяснения по заполнению листков нетрудоспособности можно найти в следующих письмах ФСС РФ:

Письмо ФСС РФ от 5 августа 2011

Письмо ФСС РФ от 8 сентября 2011

Какая информация содержится в приложении?

Расчет пособия по нетрудоспособности призван подтвердить правомерность расходов средств ФСС на выплату пособия.

Поскольку форма приложения не установлена, расчет пособия может быть написан в произвольном виде.

Приложение должно содержать информацию о сотруднике, его данные, собственно расчет и некоторые другие сведения: период и количество дней нетрудоспособности, страховой стаж, количество календарных дней, исключаемых из расчета.

Само приложение состоит из таких подразделов: расчет среднего и среднего дневного заработка, расчет дней, учитываемых при начислении пособия.

Обязательно указываются реквизиты больничного листка, к которому приложение прикрепляется, а также, номер и дата его составления.

Важные моменты


Допускаются ли ошибки?

При заполнении листка нетрудоспособности следует быть очень внимательным, поскольку ошибки неприемлемы.

Если таковые допустил медицинский сотрудник, то он обязан выдать новый бланк.

Но есть категория ошибок, которые считаются техническими, и которые могут быть пропущены.

Так, начертание букв на границах ячеек или печатей на информационное поле, проставление пробелов между инициалами врача не считаются за ошибки.

Если работодатель допустил неточность при заполнении, то он должен зачеркнуть запись и на обороте бланка внести правильную, заверив ее подписью, печатью и надписью «Исправленному верить».

Печати и штампы

Печати на листке нетрудоспособности ставятся в нижних и верхних углах бланка.

Оттиск печати должен быть четким и несмазанным, хорошо прочитываться название учреждения, фамилия, имя и отчество врача.

Можно ли сгибать или складывать лист?

Поскольку больничный лист имеет довольно неудобный формат, при котором его сложно положить в женскую сумочку или блокнот, то вопрос, можно ли его складывать, является насущным.

На самом деле это требование обусловлено тем, что бланки обрабатываются автоматически, а помятость может помешать процессам распознавания сведений.


Поэтому следует воздержаться от неаккуратного обращения с этим важным документом.

Примут ли мятый или порванный лист?

Работодатель должен принять мятый или сложенный бланк.

Заполняйте больничные листы аккуратно и правильно, чтобы в дальнейшем не возникало проблем.

kadriruem.ru

Перечень лиц, имеющих право обратиться за оформлением листа нетрудоспособности

лист нетрудоспособности

Получить больничный листок, подтверждающий нетрудоспособность, могут граждане России, лица без гражданства или имеющие гражданство другой страны, застрахованные в системе обязательного соцстрахования, осуществляющие трудовую деятельность и производящие отчисления в ФСС.

К основным группам лиц, которым в соответствии с законодательством предоставлено право получения листа нетрудоспособности и произведение выплат по нему, относятся:

  • Граждане, работающие по трудовому договору, руководители, являющиеся единственными работниками организации.
  • Священнослужители и работники церкви.
  • Лица, находящиеся в местах лишения свободы, приговоренные к ограничению свободы и выполнению оплачиваемого труда.
  • Государственные и муниципальные служащие.
  • Члены кооперативов.
  • ИП, члены адвокатских контор и адвокаты, лица, не имеющие статуса ИП, иные лица, добровольно заключившие договор обязательного соцстрахования и уплачивающие взносы в Пенсионный Фонд РФ.

Основания выдачи документа, подтверждающего факт невозможности осуществления трудовой деятельности

Больничный лист нетрудоспособности выдается по следующим основаниям:

  • по общему заболеванию;
  • по заболеванию, возникшему вследствие исполнения профобязанностей;
  • вследствие травмы;
  • карантина;
  • по уходу за членом семьи (ребенком, супругом, родителями и иными родственниками первой степени родства);
  • по беременности и родам;
  • при протезировании;
  • при прохождении МСЭ;
  • при нахождении на санитарно-курортном лечении.

Лица, имеющие право оформления бюллетеня нетрудоспособности

Выдача листов нетрудоспособности осуществляется лицами, наделенными законодательством РФ правом выдачи документов, подтверждающих возникшую временную нетрудоспособность. К ним относятся:

  • врачи организаций медицинского профиля, имеющие лицензию на право ведения медицинской деятельности;
  • фельдшеры и медицинские работники со средним специальным образованием, являющие работниками лицензированных медорганизаций;
  • частнопрактикующие врачи, при наличии разрешения (лицензии) на ведение меддеятельности;
  • врачи учреждений санаторно-курортного типа, имеющих указанную лицензию.

Лица, не имеющие право на оформление листа нетрудоспособности

К ним относятся:

  • врачи СМП и станций по переливанию крови;
  • сотрудники приемных отделений медорганизаций;
  • врачи водо- и грязелечебниц;
  • иные лица, указанные в законе.

больничный лист нетрудоспособности

Основания для отказа в предоставлении листка нетрудоспособности

Не во всех случаях застрахованное лицо может получить лист временной нетрудоспособности. Основания, по которым представитель медицинской организации вправе отказать в выдаче данного документа:

  • отсутствие признаков, подтверждающих невозможность осуществления деятельности (так называемая просьба выдать «больничный» здоровому человеку без какого-либо основания);
  • выдача больничного листа другим числом (т. е. оформление документа числом, предшествующим обращению гражданина за медицинской помощью);
  • при прохождении медкомиссий, освидетельствования и прочих обследований по направлениям военных комиссариатов;
  • лицам, находящимся под арестом или содержащимся под стражей;
  • учащимся (в случае если ими не осуществляется оплачиваемая трудовая деятельность);
  • больным хроническими заболеваниями в состоянии ремиссии.

Особенности выдачи больничного листа вследствие возникновения заболевания, получения травмы или отравления

Лист нетрудоспособности гражданину, находящемуся на амбулаторном лечении, оформляется не более чем на 15 дней. При необходимости продления данного срока решение принимается специальной комиссией медучреждения, осуществляющего лечение или реабилитацию больного. Фельдшером или зубным врачом данный документ может быть выдан на срок до 10 дней.

лист временной нетрудоспособности

Также медицинской комиссией в случае благоприятного прогноза для осуществления лицом своих профессиональных обязанностей «больничный» оформляется на период до десяти месяцев, а в ряде случаев до двенадцати месяцев с возможностью продления каждые двенадцать дней.

В случае направления лица из одного медучреждения в другое лист временной нетрудоспособности открывается датой поступления лица в направленное учреждение.

Если нетрудоспособность возникла в период отпуска, «больничный» начинается днем завершения отпуска, в случае необходимости дальнейшего лечения или реабилитации.

Оформление «больничного» при беременности и родах

К лицам, имеющим право выдачи указанного листа нетрудоспособности, относятся:

 заполнение листа нетрудоспособности

  • акушеры-гинекологи;
  • семейные врачи (врачи общей практики);
  • фельдшеры

Данный «больничный» оформляется на:

  • 140 дней при беременности одним ребенком, составляется и дается на руки при сроке беременности в 30 недель;
  • 194 дня при многоплодной беременности (2 и более плодов). Выдается на руки при сроке беременности не ранее 28 недель;
  • 154 дня при родоразрешении с 22-й по 30-ю неделю беременности.

В ряде случаев лист нетрудоспособности по беременности может быть продлен на:

  • 54 дня, в случае установления факта многоплодной беременности непосредственно во время родов;
  • 16 дней в случае осложнений во время родов.

При аборте (прерывании беременности) «больничный» выдается на все время нетрудоспособности, но не может быть меньше трех календарных дней.

В случае усыновления женщиной грудного ребенка (возрастом до трех месяцев) ей положен больничный лист с даты усыновления на срок до 70 дней (если усыновлен один ребенок) и 110 (два и более) с даты рождения ребенка.

Необходимо отметить, что «больничный» выдается как работающим, так и безработным женщинам. Единственное условие представления больничного в данном случае – регистрация в органах занятости населения в качестве безработного. В иных случаях получить «больничный» беременная женщина не сможет.

Больничный лист нетрудоспособности при направлении на МСЭ, карантине и протезировании

При стойких нарушениях жизнедеятельности гражданин может быть направлен на МСЭ при истечении с момента начала нетрудоспособности:

  • 4-х месяцев в случае неблагоприятного прогноза дальнейшего лечения и, соответственно, осуществления трудовой деятельности;
  • 10-ти месяцев при благоприятном прогнозе.

Если лицо признано инвалидом, бюллетень, оформляющий временную нетрудоспособность, завершается днем, предшествующим дате подачи документов на МСЭ (напомним, что датой начала инвалидности является дата представления документов на МСЭ).

При карантине лист нетрудоспособности охватывает весь период карантина.

При протезировании «больничный» оформляется на время проведения работ по протезированию и проезда к месту осуществления лечения.

Все сроки, на которые оформляются больничные листы, являются календарными.

Оформление листка нетрудоспособности

лист нетрудоспособности образец заполнения

К порядку заполнения больничного листа законодательством предъявляется ряд специальных требований, нарушение которых может повлечь недействительность данного документа. Так, листок нетрудоспособности может быть заполнен либо печатным, либо рукописным способом. Заполнение листа нетрудоспособности рукописным способом предусматривает использования чернил только черного цвета в гелевой или перьевой ручке. Использование шариковой ручки при заполнении данного документа не разрешается.

Выходить за пределы клеток также запрещается. Исключение допускается для печати организации, однако она не должна занимать основные поля информационного бланка. Буквы должны быть русскими, печатными, заглавными.

Какие либо исправления, опечатки и ошибки в документе не допускаются. В случае если они имеют место быть, необходимо составить дубликат документа. Также дубликат оформляется в случае потери бюллетеня нетрудоспособности. При утере гражданин должен прийти в организацию, где ему был выдан утерянный больничный лист с заявлением о выдаче нового, а также с приложением справки об отсутствии данного документа у работодателя.

Заполнение листа нетрудоспособности, в частности его граф и ячеек, также должно отвечать требованиям, установленным законодательными актами в сфере здравоохранения. Ведь в случае ошибки соответствующий орган может отказать в выдаче пособия по представленному больничному листу. И придется оформлять дубликат документа, что потребует дополнительного времени, а также сил и нервов.

Особенности заполнения граф и ячеек листа нетрудоспособности

Лист нетрудоспособности, образец заполнения которого вкратце рассмотрен в данной статье, оформляется врачом организации, предоставляющей медицинские услуги и оказывающей соответствующую помощь, и сотрудником работодателя. Каждая сторона заполняет свою часть бланка.

Останавливаться подробно на каждой строке больничного не будем, осветим лишь те, заполнение которых может вызвать определенные затруднения.

В графах, в которых необходимо указать место работы и наименование учреждения, оказывающего медицинскую помощь, должно быть отражено полное наименование данных организации. Допускается использование сокращенного наименования, однако оно должно быть прописано в учредительных документах организации. Если работодателем является индивидуальный предприниматель, в данной графе указывается аббревиатура ИП.

Образец листа нетрудоспособности

В строке «Фамилия, инициалы врача» отражаются соответственно фамилия и инициалы медицинского работника без разделения знаками препинания. Пропуск между фамилией и инициалами должен составлять одну клетку.

Складывать, и тем более мять, лист нетрудоспособности не следует. В этом случае могут возникнуть проблемы со сдачей данного документа работодателю.

Графы «Приступить к работе» и «Дата начала работы» не являются идентичными. Первую графу заполняет лечащий врач, в ней указывается дата, с которой больной должен приступить к работе. Графа же «Дата начала работы» заполняется лишь в случае, если работник был уволен с работы.

Оформление «больничного» допускается по основной работе и работе по совместительству. Вид работы необходимо указать в соответствующих графах.

Со стороны работодателя документ заверяется главным бухгалтером и генеральным директором (в случае работы в организации).

Особое внимание стоит уделить такому новшеству, как коды нетрудоспособности в больничном листе. Теперь болезнь в «больничном» не прописывается, а указывается лишь код основания возникновения временной нетрудоспособности. Также медицинским учреждением может быть использована печать без указания профиля организации. Это относится к организациям психиатрического и наркологического профиля, центрам по профилактике и лечению ВИЧ-инфекций, СПИДа и т. п.

Сроки нетрудоспособности, оплачиваемые по больничным листам

Размеры выплат по листам нетрудоспособности различаются в зависимости от причины возникновения нетрудоспособности.

Пособие по нетрудоспособности, основанием возникновения которой является общее заболевание, профзаболевание или травма, выплачивается больному за все время, в течение которого он был нетрудоспособен, до момента выздоровления либо до момента признания его инвалидом.

В случае если заключением МСЭ гражданин признан инвалидом, пособие выплачивается ему за нетрудоспособность в течение подряд четырех или пяти месяцев в целом в году.

оформление листа нетрудоспособности

Лист нетрудоспособности по уходу за ребенком до семи лет дается на все время болезни и соответствующего лечения, но в срок, не превышающий 2-х месяцев.

При уходе за ребенком в возрасте от семи до пятнадцати лет «больничный» оформляется на срок не более полутора месяцев в общем по всем эпизодам болезни или на 15 дней по одному эпизоду болезни.

В случае нахождения на больничном по уходу за несовершеннолетним ребенком-инвалидом срок предоставления листа нетрудоспособности составляет до 120 дней.

По уходу за другими близкими родственниками (супругом, родителями и иными родственником первой степени родства) максимальный срок предоставления больничного листа составляет семь дней по одному эпизоду болезни и не более 30 дней в общем по всем эпизодам болезни.

Пособие по нетрудоспособности в случае нахождения на карантине, а также при протезировании выдается за весь период карантина и протезирования зубов.

Выплата денежного пособия при беременности и родах осуществляется за весь отпуск по беременности и родам.

Временная нетрудоспособность, больничный лист при которой оформлен в соответствии с требованиями соответствующих нормативных актов, подлежит оплате в установленном законом размере.

Выплаты по листкам временной нетрудоспособности

В зависимости от способа возникновения нетрудоспособности, рассчитывается сумма, составляющая выплату по больничному листу.

Размер пособия по нетрудоспособности, образовавшейся вследствие заболевания, травмы, протезирования зубов, нахождения на карантине и в учреждениях санаторно-курортного типа, рассчитывается на основании общего стажа работника:

  • Если общий трудовой стаж превышает восемь лет, размер выплаты будет рассчитываться на основании полного среднего заработка.
  • При стаже непрерывной работы от пяти до восьми лет — в размере 80% заработка.
  • При стаже от шести месяцев до пяти лет — 60% заработка.

При расчете заработка лица учитываются все выплаты, осуществленные за период, равный двум годам, предшествующим наступлению временной нетрудоспособности, отчисления с которых шли в ФСС.

Далее сумма всех выплат за указанные выше два года делится на 730 (коэффициент, установленный ФЗ № 255-ФЗ от 26.12.2006 г.).

Оплата листа нетрудоспособности по уходу за ребенком, находящемся на лечении в больнице, за первые 10 дней лечения осуществляется в процентной ставке, рассчитываемой из общего стажа, далее — в размере 50% от заработка.

При наличии стажа трудовой деятельности, не превышающего 6 месяцев, расчет листа нетрудоспособности производится исходя из размера МРОТ за один месяц.

В ряде случаев установленный размер пособия может быть снижен, а то и вовсе отменен. Рассмотрим основные причины, которые могут повлечь сокращение или отмену выплаты пособия по нетрудоспособности.

коды нетрудоспособности в больничном листе

Основания для уменьшения и отказа в выплате пособия по листу нетрудоспособности

К числу оснований, которые влекут уменьшение размера выплаты по временной нетрудоспособности, относятся:

  • Нарушение предписаний лечащего врача, а также назначенного им режима.
  • Опоздание или пропуск срока явки на осмотр медицинской комиссии для подтверждения нетрудоспособности и при осмотре МСЭ.
  • Заболевание или травма, вызванная употреблением алкогольных, наркотических и иных психотропных веществ.

Основаниями для полного отказа в выплате пособия является наступление нетрудоспособности при совершении суицида, иных насильственных действий, направленных на причинение вреда собственному организму, а также при совершении преступления.

Необходимо особо отметить, что в случае представления фальшивого больничного листа возможно привлечение лица, представившего такой документ, к уголовной ответственности.

Надеемся, приведенный нами образец листа нетрудоспособности, порядок и особенности его заполнения, а также основания назначения, срок и размер оплаты помогут вам в случае возникновения вопросов, связанных с оформлением документа, подтверждающего факт кратковременной нетрудоспособности.

businessman.ru

--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦<1>¦ ¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 001 234 567 891 ¦О¦ ¦ ¦ --- --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦V¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Я¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Е¦ ¦ ¦ ¦З¦А¦О¦ ¦Ц¦Е¦Н¦Т¦Р¦А¦Л¦Ь¦Н¦А¦Я¦ ¦П¦О¦Л¦И¦К¦Л¦И¦Н¦Н¦И¦К¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т¦ ----------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦С¦ (наименование медицинской организации) ¦Я¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦Н¦А¦Г¦А¦Т¦И¦Н¦С¦К¦А¦Я¦ ¦У¦Л¦И¦Ц¦А¦ ¦5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Р¦ (адрес медицинской организации) ¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать ¦Ч¦ Дата выдачи ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦1¦0¦2¦7¦7¦3¦9¦1¦1¦3¦2¦1¦3¦ ¦ ¦ медицинской <2> ¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦М¦ (ОГРН) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --- --- ¦М¦Ф ¦С¦М¦И¦Р¦Н¦О¦В¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦4¦-¦1¦1¦-¦1¦9¦7¦6¦ М ¦ ¦ Ж ¦V¦ ¦Е¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- --- --- ¦Д¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ (Дата рождения) ¦И¦И ¦О¦Л¦Ь¦Г¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- <3> ¦И¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-¬ --T-¬ ¦Н¦О ¦И¦В¦А¦Н¦О¦В¦Н¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина L-+-- L-+-+-- L-+-- ¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм. ¦О+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Й¦О¦О¦О¦ ¦С¦П¦Е¦К¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете ¦О¦ --- По --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ в государственных учреждениях --- ¦Р¦Основное ¦V¦ совместительству¦ ¦ N¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦ ¦Г+-----T-T-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-¬ ¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ ¦З+----T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И+----+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход ¦ ¦ (лет/мес.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) <4> да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ---------- ¦ ¦Отметки о нарушении режима <5> ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦Воронова¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ---------- ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Печать ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения ¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ медико- ¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- экспертизы ¦ ¦Дата регистрации документов --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦ ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--+-------------+ ¦ ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦0¦8¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦В¦О¦Р¦О¦Н¦О¦В¦А¦ ¦А¦ ¦Н¦ ¦ ¦Воронова ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦0¦9¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦1¦4¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦Т¦Е¦Р¦А¦П¦Е¦В¦Т¦ ¦В¦О¦Р¦О¦Н¦О¦В¦А¦ ¦А¦ ¦Н¦ ¦ ¦Воронова ¦ ¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------- ¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦С ¦1¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать ¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской <2> ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦ ¦ -------------------- ¦ ¦Подпись врача: ¦Воронова ¦ ¦ ¦ -------------------- +-+----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦З+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬<6> ---<7> --- ¦А¦О¦О¦О¦ ¦С¦П¦Е¦К¦Т¦Р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ ¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- ¦О¦ (место работы - наименование организации) ¦Л¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦Н¦Регистрационный N <8> ¦7¦7¦2¦1¦1¦0¦7¦8¦1¦0¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности <9> ¦7¦7¦2¦2¦0¦ ¦Я¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦Е¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬ ¦Т¦ИНН нетрудоспособного: <10> ¦7¦7¦3¦1¦0¦1¦1¦1¦2¦1¦1¦2¦ СНИЛС <11> ¦1¦0¦0¦-¦1¦1¦1¦-¦3¦3¦5¦-¦1¦8¦ ¦С¦ (при наличии) L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-- <20> ¦Я¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ <13>--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ Печать ¦ ¦Условия исчисления <12> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя ¦Р¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Печать ¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ООО "Спектр" ¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦Т¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ ¦О¦Страховой стаж: ¦8¦ ¦ лет ¦1¦ ¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: <14> ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес. ¦Д¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- ¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦0¦5¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ по ¦1¦4¦-¦0¦7¦-¦2¦0¦1¦1¦ ¦Е¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦Л¦Средний заработок --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ Средний дневной --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦Е¦для исчисления пособия: <15> ¦7¦9¦5¦7¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. заработок <16> ¦1¦0¦9¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. ¦М¦ L-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦Сумма пособия: за счет --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ за счет средств --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦ средств ¦3¦2¦7¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. Фонда социального ¦7¦3¦6¦0¦ ¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. ¦ ¦ работодателя L-+-+-+-+-+-- L-+-- страхования L-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦ИТОГО начислено ¦1¦0¦9¦0¦0¦ ¦ р ¦0¦0¦ к. ¦ ¦ <17> L-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Смолин ¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: <18> ¦С¦М¦О¦Л¦И¦Н¦ ¦И¦ ¦Н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Зайцева ¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: <19> ¦З¦А¦Й¦Ц¦Е¦В¦А¦ ¦О¦ ¦И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ L- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --- ---

———————————

<1> Номер больничного.

<2> Оттиск печати медицинской организации не должен попадать на ячейки.

<3> Врач указывает причину нетрудоспособности в закодированном виде. Помните, что от причины нетрудоспособности зависят продолжительность выплаты и размер пособия.

<4> Врач делает отметку о постановке на учет в ранние сроки беременности. Однако пока для выплаты пособия в связи с постановкой на учет в ранние сроки беременности нужно требовать от женщины справку об этом <24>.

<5> В закодированном виде врач указывает вид нарушения режима. В зависимости от причины нарушения руководитель принимает решение о снижении размера пособия <25>. Если нарушений режима не было, указанные ячейки не будут заполнены.

<6> Указываете наименование организации. Его лучше указать точно так же, как оно указано врачом. По мнению ФСС, его можно также подтвердить ИНН <26>. Но в этом нет смысла, если вы укажете регистрационный номер вашей организации в ФСС РФ.

<7> Делаете отметку о том, основное это место работы или совместительство.

<8> Вписываете регистрационный номер вашей организации в ФСС РФ.

<9> Вписываете пятизначный код вашего отделения ФСС.

<10> Указываете ИНН работника при его наличии, если больничный выдан для выплаты пособия по временной нетрудоспособности. Не заполняете, если у работника нет ИНН, а также если больничный выдан в связи с беременностью и родами (код причины нетрудоспособности — 05).

<11> Указываете номер пенсионного свидетельства работника.

<12> Указываете один или несколько кодов (с 43 по 51) условия, влияющего на исчисление пособия. Если таких условий нет, то ячейки не заполняйте.

<13> Заполняете, если временная нетрудоспособность работника наступила в результате несчастного случая на производстве (код причины нетрудоспособности — 04).

<14> Указываете продолжительность военной и приравненной к ней службы <27>, если она приходится на период после 1 января 2007 г. Никакие другие периоды (например, отпуск за свой счет, отпуск по уходу за ребенком и т.д.) указывать здесь не нужно.

<15> Указываете общую сумму выплат, с которой были начислены страховые взносы, за расчетный период, но не более предельной величины выплат, на которую начислялись взносы. Если у работника за расчетный период не было заработка или если средний заработок за месяц этого периода ниже МРОТ на день наступления страхового случая <28>, в этой строке указываете сумму фактических выплат работнику.

<16> Указываете средний дневной заработок работника, полученный путем деления суммы из строки «Средний заработок для исчисления пособия» на 730.

<17> Указываете сумму пособия по временной нетрудоспособности с учетом НДФЛ.

<18> Указываете фамилию и инициалы руководителя организации (его зама или руководителя обособленного подразделения) с пробелом в одну ячейку. Точки рядом с инициалами ставить не нужно.

<19> Указываете фамилию и инициалы главного бухгалтера с пробелом в одну ячейку. Точки рядом с инициалами ставить не нужно.

<20> Ставите печать организации, на которой указано ее полное или сокращенное наименование <29>, так, чтобы она не попадала на ячейки.

Внимание! Расшифровку всех кодов смотрите на оборотной стороне листка нетрудоспособности.

vse-documenty.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.